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[中医理疗] 糖尿病饮食治疗的进展

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许医生

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温村元老

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发表于 2015-5-27 11:01:48 | 只看该作者 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式


    一、饮食中宏量营养素比例的变化在糖尿病饮食治疗中的作用
    肥胖是糖尿病，特别是Ⅱ型糖尿病发病中最重要的危险因素，因此控制体重在糖尿病饮食治疗中起着相当重要的作用。而通过调整饮食中宏量营养素的比例来降低体重也成为饮食治疗一个重要的策略。随着一些大型临床研究结果的出现，人们对宏量营养素比例的变化在减重中的作用有了进一步了解。

    低碳水化合物、高蛋白饮食（LC）是现在比较流行的一种饮食，它一般是指一天中碳水化合物的摄入总量低于35克。Sondike 等的研究发现，与低脂饮食（LF）相比，短期（12周）的低碳水化合物饮食可以使肥胖的青少年体重减轻更多，同时血液中出高密度脂蛋白（HDL）以外的胆固醇得水平均有改善。 Samaha 和 Foster等人有分别选取不同研究人群用随机对照的方法进行为期6个月和1年的LC/LF饮食干预。前者的试验对象是极度肥胖者（平均体重指数43）参与试验，在入选人群中有39%为糖尿病患者，43%为患有代谢综合征的非糖尿病患者；后者的研究对象是单纯性肥胖者（平均体重指数34）参与试验。虽然两组的研究人群不同，但实验结果比较一致；在实验的前六个月，LC 组较LF组有明显的体重下降，LC 组平均下降6—7公斤，LF组平均下降2---3公斤，同时在二者的研究中还发现LC 饮食可使胰岛素敏感型增加，舒张期血压下降，而且血清中甘油三酯的下降水平也很明显，此种下降可能与碳水化合物摄入体重的减轻相关。但是在这些研究中有40%的人退出。说明没有被研究者的依从性较差。并且当研究持续到一年时，两组饮食引起的体重下降的差异则无明显的统计学差异。此外，长期的LC 饮食还有可能造成肾结石和骨量减低，相对比较高含量的蛋白质对有肝、肾疾患的人群亦有不利影响，因此，对于低碳水化合物饮食的长期效应可能还需要长期、大规模、多中心的研究来进一步了解。

    低脂饮食是指每天摄入的总热量较正常饮食减少500卡，且脂肪摄入所产生的热卡低于总热量的30%。但在已经结束的糖尿病预防研究小组（Diabetes Prevention Study Group）糖尿病预防计划研究小组（Diabetes Prevention Program Research Group）则报道：对于糖耐量受损的肥胖人群，连续3年的LF 饮食并辅以体育锻炼可以达到与LC饮食相同的减重效果，并且可以明显推迟糖尿病的发病时间。Sally 在LF 研究中则进一步将碳水化合物内部的比例加以调整，即将日常饮食中四分之一脂肪摄入量变为单糖或多糖，对46名具有3个及以上代谢综合征危险因素的肥胖人群进行为期6个月的研究，低脂多糖组可以使肥胖患者的体重有所下降，且血液中总胆固醇水平也有所下降，而低脂单糖组却没有上述作用，反而血甘油三酯有所上升，低脂、高多糖、高纤维素饮食可能最有利于肥胖患者的长期减重作用。

    在美国推荐糖尿病患者饮食中，从30年代到90年代，饮食中脂肪的含量是逐步减少的，而碳水化合物的比例是逐步增加的，并且关于低碳水化合物饮食治疗作用，最近的一些大型的临床实验的结果也提示其长期的疗效并不理想。因此对于糖尿病患者来讲，低脂、高碳水化合物的饮食仍是首要的选择，同时还要注意蔬菜、水果、完整的谷物、豆类蛋白等的摄取。

    二、微量营养素的摄入在糖尿病饮食治疗的作用
    微量营养素中的维生素以及微量元素，是人体不可缺少的营养物质。糖尿病患者的代谢紊乱会影响对维生素以及微量元素的需求量，而调整维生素以及微量元素的平衡有利于糖尿病患者纠正代谢紊乱防治并发症。

    ⒈氧自由基清除剂
    糖尿病患者的氧自由基产生明显增加，而血和组织中抗氧酶活性下降，可使LDL 氧化增加，从而会损伤内皮细胞，这些改变在糖尿病的大血管及微血管的并发症的产生具有一定的作用。氧化应激不仅在糖尿病患者中出现，在一些肥胖患者，糖耐量异常的患者中也存在氧化应激。因此针对氧化应激的治疗。也成为人们关注的问题。

    Β—胡萝卜素在体内可以转化成维生素A，有较好的抗氧自由基的能力。维生素E 是一种脂溶性的抗氧化的维生素，有保护β—萝卜素免于被氧化的作用，二者又协同作用。而维生素C 则是一种重要的水溶性的抗氧化剂，与β—胡萝卜素及维生素E 具有协同作用。它们都是具有抗氧化应激作用的维生素。一些研究结果显示在肥胖的糖尿病患者中，维生素E 的水平低于正常且随着年龄的增加而下降。而Earl 等在对8808名年龄大于20岁的患有代谢综合征或不患有此症的人群进行调查，发现在代谢综合症患者中，一些氧自由基清除剂如β—胡萝卜、维生素A、维生素C 维生素E 水平明显下降，提示这些变化可能与代谢综合症患者更容易患糖尿病及心血管疾病有关。

    在动物实验中发现，服用维生素E 可以延缓动脉粥样硬化的发生，可以降低PKC的激活以及DAG的水平，而PKC 的激活与DAG 的增加于糖尿病的视网膜、肾脏以及血管组织的异常有密切的关系。同时也观察到，服用维生素E的可以使心血管事件的发生有所减低，并且可以改善内皮的功能，视网膜的血液以及肾脏功能的异常。但是一些大型临床实验如心血管疾病、高血压、高脂血症、成人发病糖尿病、肥胖以及中风研究（CHAOS），心脏事件预防评估实验t(HOPE)，抗氧化应激刺激预防终末肾病患者心血管疾病能够的试验（SPACE），以及心脏预防研究（HPS）等中却发现，加用维生素E 及维生素C 并不能降低冠心病的发病率以及死亡率，对于糖尿病一些大血管、微血管的并发症以及血糖的控制也没有明显的结果。对于出现这样的结果，有人认为可能是口服维生素E 后，在靶细胞处维生素E 可能没有足够的浓度，因为一些抗氧化剂在高剂量时才有明显的作用。也有人认为在西方的饮食中维生素E的浓度已经较高，再加服的维生素E作用就很难观察到。而在体外发现维生素E 的一些作用，也可能是维生素E的其它方面生理作用所致。

    锌是具有抗氧化作用的一种微量元素，它可以通过稳定细胞的结构，减少内源性氧自由基的产生等发挥抗氧化的能力，硒是谷胱甘肽过氧化酶的重要成分，后者有清除氧自由基的作用，糖尿病患者血硒低，补硒可以使血中的脂质过氧化物降低，保护心肌细胞、肾小球及眼晶状体免受氧自由基的攻击，对于预防糖尿病的并发症具有一定的作用。Farvid 等研究发现应用维生素C 和 维生素E对于糖尿病患者的血压以及血脂无明显的影响，但是若同时应用维生素C、维生素E 以及微量元素锌及镁则可以降低Ⅱ型糖尿病患者的血压，并且可以使血中HDL-c\ apo A1 增加。

    虽然一些大型的实验中，维生素C 和维生素E 的治疗效果令人失望，但是并不能说明抗氧化应激治疗没有效果，因为在许多临床实验中，所选取的人群并不是针对糖尿病患者，并且许多临床实验时根据服用维生素，特别是维生素E 而得出的。因此还需要更长的，规模更大的，针对患有Ⅱ型糖尿病患者的临床实验来了解抗氧化应激治疗的效果。

    ⒉其它的微量元素
    除了提到前面的锌、硒元素外，还有一些微量元素与糖尿病的关系密切。
    钒是人体及哺乳动物体内存在的微量元素，在自然界广泛存在。早在上世纪80年代就发现钒对糖尿病的治疗和预防具有一定的作用 。给STZ 诱导的糖尿病大鼠的水中加钒后，发现血糖可以降到正常，接着又发现在许多糖尿病动物模型如STZ 糖尿病小鼠、ob/ob小鼠、db/db小鼠、Zucker 糖尿病大鼠中，硫酸氧钒可以降低血糖的水平，同时还可以降低胆固醇以及甘油三酯的水平。在人体也证明钒可以改善糖尿病。这些说明实验提示具有胰岛素的作用，此外研究还表明钒还可以增加胰岛素的敏感性，延长胰岛素的作用时间。钒还是磷酸酶的抑制剂，它可以使胰岛素受体的酪氨酸残基去磷酸化，从而激活胰岛素受体末端的丝氨酸/苏氨酸激酶，有利于细胞内胰岛素的信号转导。

    对于钒的功能研究，早期人们以无机物作为载体的较多，但是发现无机物中的钒的吸收率较低，疗效差，且容易出现毒性作用，因此又进一步研究钒的有机化合物和鳌合剂来试图解决这些问题，如联麦氧钒（BMOV）等。研究发现这些有机钒化合物比无机钒化合物更容易吸收，疗效也更好，且副作用也更少.但目前在人体研究的多为硫酸氧钒及钒酸钠等无机钒化合物的资料，对于有机钒在人体内的报道还较少。

    三价铬是人体必需的微量元素，它的复合物在人体曾被称为“葡萄糖耐量因子”，可能有利于提高糖耐量，镁在对于糖尿病一些并发症的防治中也起到一定的作。而钙和磷对于糖尿病患者的骨质疏松治疗有一定的作用。

    三、饮酒与糖尿病的关系
    关于饮酒在糖尿病中的作用一直饱受争议。如短期饮酒可以引起低血糖、代谢紊乱、以及酸中毒，而长期饮酒则可以引起高血压，体重增加以及神经病变等等。但是随着一些流行病学调查研究结果的出现，人们对饮酒在糖尿病中的作用有了不同的认识。

    ⒈饮酒对糖尿病患者血糖水平的影响
    Koivisto 等研究进餐时饮酒（lg/kg）对Ⅰ型及Ⅱ型糖尿病人餐后血糖的影响，发现在Ⅰ型糖尿病患者中，血糖及胰岛素的水平无明显的改变，在Ⅱ型糖尿病的患者中，饮酒可以使餐后胰岛素分泌轻微增加，从而第二天早晨的血糖有所降低。在法国的一项研究中也观察到类似的结果.。但也有研究表明，适度的饮酒对血糖的控制无明显的影响。但若空腹喝酒，情况则不一样，许多研究表明，晚上空腹喝酒，则可出现次日早晨血糖水平下降。因此认为，进餐时适量饮酒对血糖无明显印影响，但空腹喝酒则要小心低血糖的发生。

    ⒉饮酒与糖尿病的发病率之间的关系
    Andrea等报道，搜索Medline 数据库中用英语报道的研究（从1966年到2003年），总共有18份前瞻性群体的研究对饮酒于糖尿病发病率之间的关系作出了评价。其中有11份研究发现饮酒与糖尿病的发病率之间呈U型关系，即适度饮酒者糖尿病发生的危险最低，而不饮酒或过度饮酒者的糖尿病发生的危险性较高。与不饮酒相比，每天饮酒在1到3杯之间者，其糖尿病发病率则增加43%。一项研究发现饮酒与糖耐量异常的恶化之间无明显的关系。2项研究发现饮酒与糖尿病的发生之间无明显的关系。一项研究发现过度饮酒，每周超过2-3次，糖尿病发生的危险性则增加。适度饮酒降低糖尿病发生的危险性的原因，可能是适度饮酒增加胰岛素的敏感性所致。

    有研究对饮酒的种类及频率与糖尿病之间的关系也作出了评价，研究表明，适度饮酒对糖尿病发生的保护作用于每周饮酒的次数成正比。如果每周饮酒次数为5—7次，则患糖尿病的危险性下降近一半。饮酒的种类也由一定影响；引用啤酒、白葡萄酒可减少糖尿病的发生，而红葡萄酒则无明显的统计学相关性。

    ⒊饮酒对糖尿病并发症及死亡率的影响
    Andrea等报道，总共有4份前瞻性的研究对饮酒于糖尿病患者的冠心病的发病率及死亡率之间的关系进行了评价。每一项研究都表明：与不饮酒者相比，适度饮酒是糖尿病的冠心病的发生率降低34%-55%以及冠心病引起的死亡率下降55%-79%。

    ⒋饮酒对糖尿病药物治疗相关的并发症的影响
在一项双盲、安慰剂对照、平行实验中，23名患者分别接受曲格列酮以及安慰剂治疗45天，在第42天及第45天进行了单盲、交叉、安慰剂对照实验，参加者单独引用哈有0.6g/kg 乙醇的桔汁或桔汁，4小时后，两组之间的酒精引起的血糖反映无明显的变化，也没有严重的副作用发生。在另一项研究中也发现服用磺脲类药物后，饮酒与不饮酒两组血糖的反应也没有区别。

    总之，适度饮酒可以降低糖尿病发生的危险性，而过度饮酒则可以增加糖尿病的发生率。在糖尿病的患者中，适度饮酒对短期血糖的控制无明显的影响，与药物治疗相关的并发症之间也没有明显的关系。此外糖尿病患者若适度饮酒可以降低心血管事件的发生率及死亡率。因此可以对那些已经饮酒的糖尿病患者，如果其血糖、血脂等代谢指标控制较佳者，不强调戒酒，但要注意适度饮酒（1-3杯/天），不可以酗酒。另一方面由于这些研究的结果都是通过观察得到的，因此目前并不推荐平时不饮酒的糖尿病患者饮酒。关于饮酒与糖尿病的关系还需要进一步的研究。

    综上所述，对于糖尿病的饮食治疗要注意营养的合理搭配，不仅要考虑到三大宏量的营养素的比例，更要注意蔬菜、水果、完整的谷物、豆类蛋白质等物质的供给，同时要适当补充维生素及微量元素。而进一步与生活方式的改变、定期体力活动等结合，则是更为有效的治疗方法。　

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