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帕金森病是一种慢性进展性神经变性疾病，其确切病因尚未完全阐明，主要可能受遗传因素和环境因素的共同影响，其中，饮食也可能发挥着重要作用。 不仅如此，由于帕金森病特有的病理特点、临床表现及治疗方案，自起病起整个疾病发展过程中，合理膳食和均衡营养在衡量和评价患者整体治疗效果及生活质量方面均至关重要。因此，应早期进行帕金森病患者恰当的饮食营养管理：饮食状态评估应该作为帕金森病患者常规病情检查的一部分，饮食教育应该成为改善患者整体情况的治疗措施之一，营养干预应该成为帕金森病治疗策略的一部分。本文分别从预防和治疗两方面阐述饮食营养与帕金森病的相关性。
一、预防
尽管大多数研究并没有发现饮食营养或其成分与帕金森病之间的确切关联，但大量相关研究均表明饮食不合理可能为帕金森病的风险因素，且证据较为充分。
1.咖啡因和尼古丁：咖啡因和尼古丁是被研究较多的危险因素。在2项权威荟萃分析中，统计分析了关于吸烟与帕金森病关联的44个病例对照研究和4个队列研究。在关于咖啡与帕金森病关联的8个病例对照研究和队列研究，得出长期喝咖啡或吸烟的人患帕金森病的风险较低。该研究表明，吸烟可能会通过尼古丁刺激多巴胺释放及上调烟碱受体，抑制自由基损伤黑质细胞，抑制单胺氧化酶B或竞争性抑制神经毒素防止神经元损伤；咖啡因可以直接下调腺苷A2受体，对抗腺苷对大脑多巴胺能转运的抑制，并且可以抑制1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氢吡啶（MPTP）的神经毒性。然而，有研究显示长期喝咖啡仅会明显降低男性患帕金森病的风险，但在女性中其患病风险与摄入量呈现U形曲线关系，当每天摄入1——3杯咖啡时患病风险最小。另外，1个大型前瞻性研究发现，未使用雌激素治疗的绝经期女性，咖啡因摄人可降低其患病风险，但对于已服用雌激素治疗者，风险却增加，这可能与雌激素改变了咖啡因的效应有关。
2.酒精：饮酒与帕金森病患病风险间的相关性尚未明确。一项包含395例帕金森病患者的病例对照研究(穿插在一项大型前瞻性队列研究中)显示，嗜酒者患帕金森病的风险明显降低(每天至少2次饮酒者其OR=0.77,95%CI0.58—1.03)。然而，最近一项包含605例帕金森病患者的大型前瞻性研究并不支持酒精类饮品(啤酒、葡萄酒、烈性酒)与帕金森病患病相关：相对于不饮酒者，每天摄人30g或更多(最高量)酒精类饮品的男性，其RR值为1.29（95%CI0.9——1.86），每天摄人15g或更多量（最高量）的女性，其RR值为0.77（95%CI0.41——1.45）。
3.茶：茶中富含茶多酚、咖啡因、黄酮类等物质，这些物质存在一定的抗氧化、神经保护及抗炎作用。一项包含1418例病例与4250名对照的荟萃分析指出，长期喝茶可降低患帕金森病的风险，但没有发现明显的剂量关系。另外，新加坡的一项包含63257名华人的前瞻性队列研究显示，饮用黑茶可降低患帕金森病的风险，而绿茶却没有得出相关性。推测除了与两者含有的茶多酚的性质有明显差异有关外，还可能与不同的制造过程、原料、产区引起茶叶中的生物活性化合物的含量改变有关，但确切的机制尚需进一步研究。
4.脂肪和胆固醇：不饱和脂肪酸是脂质过氧化的底物，可产生自由基并引起氧化应激反应。氧化应激是帕金森病发病机制中的一个重要环节。关于两者的联系，在早期一项调查性研究中表明动物脂肪可增加患帕金森病的风险。日本最近一项包含249例帕金森病患者的病例对照研究提出，花生四烯酸的摄人会明显增加患帕金森病风险，但并没有发现摄人总脂肪、饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、ω-3多不饱和脂肪酸、α-亚麻酸酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、ω-6多不饱和脂肪酸或亚油酸等在患病风险方面的差异。另外，关于胆固醇摄人与帕金森病的关联尚无定论。
5.乳制品：美国一项大样本的队列研究显示高摄入量乳制品可显著增加女性患帕金森病的风险，推测可能的机制是乳制品降低了循环中尿酸的浓度，尿酸作为一种天然抗氧化剂，可减轻氧化应激损伤以保护神经，但也不排除乳制品被具有神经毒素的杀虫剂污染的可能。然而日本一项病例对照研究显示总乳制品量、牛奶、酸奶、奶酪、冰激凌、钙或维生素D的摄人与患帕金森病的风险没有明显相关性，且无性别差异。两个不同的研究结果可能与乳制品产地、质量及研究方法有关。
6.维生素类：最近一项荟萃分析显示，适量摄人维生素E对帕金森病有保护作用，可减少患帕金森病的风险，未发现维生素C与帕金森病患病率的关系。基于目前证据，抗氧化物维生素A和维生素C的神经保护作用尚不明确，所以一些学者并不主张常规口服补充。
7.姜黄：作为一种香料，用于印度传统美食和中药，具有抗氧化、抗炎及神经保护作用，最近一项动物研究显示，缓慢将姜黄通过食物供给MPTP干预的小鼠，可保护MPTP引起的蛋白损伤、保护线粒体活性及黑质神经元的变性，所以进一步研究其活性成分，对指导帕金森病预防和发展有重要作用。
8.地中海式饮食：在重视单种营养元素作用的同时，整体饮食类型和习惯同样重要。地中海式饮食，即一种富含水果、蔬菜、豆类、全谷物、家禽和鱼类，低饱和脂肪酸，适量酒精的饮食类型，可降低患帕金森病的风险，此结论在一项大型前瞻性队列研究中已被证实。这可能与饮食中提供了大量抗氧化食物等因素有关，但这种包含鱼类、以素食为主的饮食对帕金森病保护作用的机制仍需进一步研究。
二、治疗
帕金森病自身症状及抗帕金森病药物不良反应均可影响患者的营养状态。例如，肌强直和震颤可增加机体耗能，抗帕金森病药物不同程度的消化系统不良反应，再加之精神障碍、自主神经功能紊乱、睡眠障碍等非运动症状的出现，均易引起患者体重减轻及营养不良，进一步加速了疾病的进展，加重疾病程度。因此，应积极采取预防与治疗相结合的原则，共同管理患者的饮食营养，以提高患者治疗效果及生存质量。
1.改善运动症状的相关饮食调节：以食物为基础的帕金森病治疗研究并不多，其中一种食物就是刺毛黧豆，其干籽粉包含了0.2%——2.0%左旋多巴，而后者是帕金森病治疗的主要药物之一。两项研究曾报道帕金森病患者可从其提取物中获益，但缺乏大样本临床试验证实另外，症状轻微的帕金森病患者可因长期食用蚕豆而改善症状。84g新鲜或罐装的蚕豆可能包含50——100mg天然左旋多巴。需要注意的是，豆中的左旋多巴含量并不一致，且其有效剂量、致毒剂量尚未知，所以随意服用天然豆也是不推荐的。还有一种富含脂肪酸的生酮饮食也可以保护运动功能。一项动物研究表明羟丁酸可以保护MPTP引起的多巴胺神经元变性和帕金森样症状缺失。在Vanitallie等开展的一项包括7例帕金森病患者的可行性研究中，5例患者坚持28d生酮饮食后，统一帕金森病量表评分得到改善（但不排除安慰剂效应）。
2.症状波动的饮食调节：在临床工作中，医生经常告知患者在饭前30min服药，以保证药物最大程度地吸收。这是因为饮食中大量中性氨基酸（异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、酪氨酸）可以竞争性地抑制左旋多巴在肠道的吸收及转运，因此左旋多巴与蛋白质同服可以减低其生物利用度，从而延缓或减弱“开”期。不同疾病阶段的相关饮食管理可以从侧重蛋白质的摄人人手。早期帕金森病患者提倡正常蛋白质饮食，约占总能量的15%;而低蛋白和蛋白质的再分配饮食原则（约占10%总能量）更适合晚期合并症状波动的帕金森病患者。后者是基于白天（即早餐和午餐）需限制蛋白摄入量而晚上可摄入优质高蛋白饮食为原则，以免影响白天口服药物的吸收。白天低蛋白饮食对改善症状波动有效，已被一个随机单盲临床试验证实，相对于平衡饮食，低蛋白饮食显著缩短“关”期仅轻微减轻体重。
然而，在一项系统回顾中，并没有足够的证据支持低蛋白饮食的应用。蛋白再分配饮食可改善运动功能，但口味欠佳难以坚持，并且随着患者年龄增长可能引起各种并发症，如各种微量元素缺乏（钙、铁、维生素等），骨质疏松，肌病，骨折及增加跌倒风险等（目前有大量证据支持老年人小幅增加蛋白质摄人量可更好地减少上述并发症的发生）。又鉴于左旋多巴剂型的改变及辅助药物如左旋多巴降解抑制剂和（或）多巴胺受体激动剂的引人，低蛋白及蛋白再分配饮食在饮食营养方面的长期影响及在临床实践中的真正有效性值得重新评估。
3.非运动并发症的饮食调节：吞咽困难多见于晚期患者，运动迟缓及消化道肌肉肌张力障碍都会引起吞咽困难，影响食物摄人。为改善这种状况，如下几点值得重视：在控制帕金森病原发病基础上营养支持治疗，尽量采用流质饮食。如果长期不能摄人足够的营养，可考虑行留置胃管或胃造瘘或内镜下环咽肌切开术以保证患者的营养和药物摄人。
便秘经常恶化运动症状，且可作为许多患者的首要症状，建议增加纤维饮食（至少30——35g/d）和液体摄人（至少1500——2000ml/d），以及适当锻炼。其中，应重视素食纤维的摄人。一项包含19例帕金森病患者的开放性研究结果显示，富含可溶性纤维的饮食不仅可改善便秘，还可增加左旋多巴生物利用度和改善帕金森病患者整体运动症状。最近有研究报道，经常摄入含有益生菌的发酵奶可明显改善帕金森病患者慢性便秘症状。
胃排空延迟及胃食管反流是早晚期帕金森病患者经常发生的症状之一，可能与自主神经功能紊乱及长期服用药物引起胃肠蠕动减慢、肌肉痉挛等有关。胃排空延迟可引起食欲不振、腹胀等，并且降低药物的吸收。有效的方法包括少食多餐、饭前30min服药等。恶心、呕吐、厌食多发生在服药初期，随着后期耐受可能会慢慢好转。为了避免影响药物吸收，一般建议空腹服药或随少量食物服药，如果汁、饼干、水果等。服药可减轻症状。直立性低血压可能有头晕或无任何症状。建议增加饮食中钠的含量，如使用高盐食物或含钠药片；增加总液体摄人量，至少1.5——2.0L/d.
4.外科手术后的饮食调节：外科手术（苍白球毁损术、脑深部电刺激）后往往引起体重增加，这可能与病情好转，多巴胺能副作用（如运动障碍）减缓及神经内分泌功能（如胰岛素和生长激素）逐渐恢复有关。体重增加可减慢运动功能的改善，导致代谢紊乱，并增加糖尿病、心血管疾病等并存症的发生，由此降低手术效果及预后。所以术后控制体重是必要的。然而，对于功能缺失的帕金森病患者，常规减肥是不可取的，只能通过个体化调节饮食习惯及适当控制食物摄入来控制体重。在一项研究中，对57例进行了双侧丘脑底核刺激术的帕金森病患者进行了营养评价，并在相同营养状态下，对1d内热量需求进行了计算和重新分配（15%的蛋白质、20%脂肪和65%的碳水化合物），结果显示患者体重增加或者减轻均得到了控制。
5.饮食治疗一般原则：对长期随诊的帕金森病患者的疾病评估应包括药物治疗、饮食管理在内的所有问题，这才能达到治疗疾病与提高生活质量的综合目的。在整个疾病过程中优化药物治疗运动症状和非运动症状是必不可少的，营养管理对帕金森病病程的影响虽未完全明确，但以下营养咨询和干预可作为帕金森病饮食治疗一般原则：（1）饮食营养均衡，特别注意液体及纤维摄入量，结合个体化原则，积极预防体重变化。（2）优化左旋多巴的药代动力学，避免与营养成分如膳食蛋白质的相互作用。在未服用左旋多巴之前，可能提倡一个平衡的地中海式饮食模式。当疾病发展至必须加用左旋多巴后，蛋白质的再分配饮食养生可改善其吸收。（3）改善胃肠功能紊乱，如吞咽困难、胃食管反流以及便秘等。（4）积极预防、监测及适量补充随时出现的营养不足，特别是微量营养素和维生素，如维生素D、维生素B12、辅酶Q10、维生素B6以及维生素E等。
三、总结
由此可见，饮食营养在帕金森病发生、发展中有不可忽视的作用。良好的营养状态应贯穿于帕金森病患者自起病至整个病程中，营养需求是个体化的，且因时而异，应根据对治疗的反应、药物副作用及疾病并发症等综合评估来决定。患者因各种原因导致营养不良及体重减轻的几率增加，必将会使疾病进一步恶化，因此确保在不影响抗帕金森病药物治疗的基础上做好饮食营养管理，已成为营养调理师、医务人员及亲属（或陪护人员）的艰难而重要的任务。
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发表于 2015-5-30 14:11:06
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